CARA CLAIM




Klaim bertujuan untuk memberikan manfaat sesuai dengan ketentuan dalam polis Anda. Agar klaim dapat segera diproses, perhatikan berbagai ketentuan penting mengenai pengajuan klaim. Yang Perlu Anda lakukan adalah, Pertama Tenangkan diri Anda.


Sebelum mengajukan klaim, pastikan Anda memiliki manfaat yang sesuai dengan yang tercatat di dalam polis Anda. Anda juga harus memastikan bahwa polis Anda berada dalam keadaan inforce /berlaku/ aktif. Jika polis Anda pernah mengalami lapse, pastikan pada saat Anda mengajukan klaim, status polis Anda sedang tidak berada pada masa tunggu maupun mengalami pengecualian-pengecualian tertentu. Klaim yang diajukan juga wajib dilengkapi dengan semua persyaratan dan dokumen pelengkap yang dibutuhkan. Sebaiknya periksalah kembali kriteria klaim yang akan diajukan.




Tahapan Umum Pemrosesan Klaim:


1.       Formulir klaim diisi oleh Tertanggung (Pemegang Polis) atau Ahli Waris (untuk klaim meninggal) dengan menyertakan surat keterangan dari dokter.

2.       Pemegang Polis/Tertanggung/Ahli Waris menyerahkan dokumen penunjang klaim kepada Perusahaan, seperti: kwitansi asli, hasil rekam medis, hasil laboratorium, laporan kepolisian (jika klaim atas kecelakaan) dan lain-lain.

3.       Perusahaan melakukan proses validasi terhadap dokumen pelengkap dan verifikasi kepada Pemegang Polis/Tertanggung/Ahli Waris dan/ atau Dokter atau rumah sakit bila diperlukan.

4.       Apabila hasil validasi dan verifikasi oleh Perusahaan sudah sesuai dengan ketentuan, maka pembayaran klaim akan diproses oleh bagian klaim.

5.       Manfaat asuransi dibayarkan/ditransfer kepada Pemegang Polis/Tertanggung/ Ahli Waris. terkait.

Syarat Klaim Asuransi Prudential

PRUmed (Rawat Inap min 2x24 jam, kecuali karena Kecelakaan)
• Isi Formulir Klaim PRUmed dan ditandatangani Pemegang Polis
• Surat Keterangan Dokter diisi lengkap dan jelas oleh Dokter
• Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan 
laporan pemeriksaan radiologi (jika ada)
• Kuitansi asli berikut rinciannya atau fotokopi kuitansi yang dilegalisir dari Rumah Sakit

 

Klaim PRUHospital & Surgical

Untuk menyediakan Pelayanan Medis 24 Jam, PT. Prudential Life Assurance menjalin kerjasama dengan Hampir seluruh rumah sakit besar di Indonesia, hanya dengan menunjukkan Kartu PruHS, maka biaya rumah sakit akan segera tercover sesuai dengan dengan plafon yang nasabah pilih.

Setelah Anda menerima kartu peserta PRUhospital & surgical, harap perhatikan hal-hal berikut ini:
1. Pastikan bahwa nama dan nomor polis yang tertera pada kartu Anda sudah benar
2. Bacalah dengan seksama semua syarat dan ketentuan yang ada di dalam polis Anda
3. Penggunaan kartu peserta PRUhospital & surgical ini merujuk 
kepada ketentuan-ketentuan polis
4. Untuk keterangan lebih lanjut mengenai cara penggunaan kartu peserta ini, silahkan menghubungi Petugas Pelayanan Medis 24 Jam PRUhospital & surgical di (+6221) 7590 0086

Klaim Rawat Inap dgn Kartu PruHS:   Pertama, Tenangkan diri Anda, hubungi Agent Anda atau hubungi Petugas Pelayanan Medis 24 Jam PRUhospital & surgical di (+62 21) 2997 6380, sebelum rawat inap di rumah sakit atau paling lambat 2x24 jam setelah rawat inap (jika dalam keadaan darurat). Adapun Informasi yang harus Anda berikan adalah:

1. Nama Anda (pemegang kartu peserta PRUhospital & surgical)
2. Nomor telepon
3. Nomor polis
4. Tanggal lahir
5. Nama rumah sakit dan dokter yang ingin dituju (jika ada)
6. Surat rujukan dari dokter
7. Gejala atau kondisi medis yang terjadi, sehingga memerlukan rawat inap


Kedua, Petugas Pelayanan Medis 24 Jam dapat memberikan referensi atau informasi rumah sakit yang menjadi rekanan/provider International SOS. Atau, Anda bisa memilih sendiri, sejauh rumah sakit pilihan Anda tersebut termasuk dalam daftar provider International SOS. Penjaminan ke pihak rumah sakit akan dilakukan oleh Petugas Pelayanan Medis 24 Jam.

Ketiga, setelah Anda tiba di rumah sakit, Anda harus langsung menunjukkan kartu peserta Anda kepada petugas administrasi rumah sakit.

Keempat, selama perawatan Anda memenuhi ketentuan dan batas maksimal manfaat yang tercantum dalam polis, maka biaya-biaya perawatan tersebut akan ditanggung oleh Prudential Indonesia. Apabila ada selisih yang melebihi batas maksimal manfaat yang tercantum dalam polis, maka kelebihan biaya tersebut akan diinformasikan kepada Anda oleh Petugas Pelayanan Medis 24 Jam, dan harus Anda lunasi sendiri ke pihak rumah sakit, sebelum Anda meninggalkan rumah sakit.

Kelima, Daftar provider rumah sakit International SOS dapat berubah sewaktu-waktu. Oleh karena itu, untuk mengetahui daftar provider atau rumah sakit rujukan yang terbaru, silahkan menghubungi Petugas Pelayanan Medis 24 Jam PRUhospital & Surgical di (+62 21) 2997 6380 atau melalui website: www.prudential.co.id.

Klaim Rawat Jalan
Kartu peserta PRUhospital & surgical Anda tidak dapat digunakan sebagai jaminan pembayaran atas biaya rawat jalan yang Anda lakukan. Klaim rawat jalan (sesuai dengan yang tercantum dalam ringkasan polis dan ketentuan polis), dapat Anda ajukan setelah pengobatan dilakukan, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Mengisi formulir klaim dengan lengkap, jelas dan benar. Formulir dapat Anda peroleh melalui website: www.prudential.co.id.
2. Melengkapi dokumen persyaratan klaim, yaitu: Semua kwitansi dan tanda terima ASLI biaya pengobatan, Laporan lengkap dari dokter (ASLI), Rincian biaya pengobatan dari dokter (ASLI), termasuk biaya obat-obatan dan jasa yang diberikan
3. Dokumen persyaratan klaim tersebut diatas mohon berikan ke Agent Anda untuk diberikan ke Prudential.


Catatan Penting Untuk Anda Ketahui
Pertama, Untuk kondisi-kondisi tertentu dibawah ini, Prudential Indonesia tidak berkewajiban atau berhak menolak memberikan jaminan pembayaran klaim rawat inap Anda. Dalam hal ini, pembayaran klaim rawat inap harus Anda lakukan dengan cara reimbursement setelah Anda keluar dari rumah sakit, dan biaya perawatan telah Anda lunasi sendiri sebelumnya. Kondisi-kondisi tertentu tersebut adalah:

* Lebih dari 2x24 jam setelah rawat inap dimulai, Anda tidak menghubungi Petugas Pelayanan Medis 24 Jam PRUhospital & surgical
* Anda dirawat di rumah sakit yang tidak termasuk dalam daftar provider International SOS

Untuk mengajukan klaim dengan cara reimbursement (pembayaran klaim setelah keluar dari rumah sakit), formulir klaim dapat diperoleh di kantor pusat prudential atau melalui website: www.prudential.co.id dan mengisi secara lengkap, jelas dan benar, serta melengkapi dokumen persyaratan klaim, yaitu:

1. Semua kwitansi dan tanda terima ASLI biaya-biaya perawatan
2. Laporan lengkap dari dokter (ASLI)
3. Rincian biaya perawatan dari dokter (ASLI), termasuk biaya obat-obatan dan jasa yang diberikan.

Apabila Tertanggung mengalami kecelakaan, namun tidak meninggal maka Formulir yang digunakan adalah Formulir untuk klaim adalah 
PRUpersonal accident death and disablement;
 
• Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal karena Kecelakaan;
• Resume Medis dari dokter yang pernah merawat;
• Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium & laporan pemeriksaan radiologi;
• Sural Berila Acara Kepolisian Asli unluk kasus yang melibatkan pihak kepolisian;
• Polis Asli;
• Formulir Klaim Cacat Total dan Tetap yang telah diisi lengkap dan jelas oleh Pemegang Polis/Tertanggung, serta ditandatangani Pemegang Polis dimana tanda tangan Pemegang Polis sesuai tanda tangan pada SPAJ;
• Surat Keterangan Dokter Klaim Cacat Total dan Tetap (TPD) yang telah diisi lengkap dan jelas oleh Dokter,
• Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan laporan pemeriksaan radiologi (jika ada);
• Surat Berita Acara Kepolisian Asli untuk cacat yang disebabkan oleh kecelakaan dan melibatkan pihak kepolisian
• Polis Asli;

> Formulir Klaim Meninggal yang ditandatangani oleh Pemegang Polis atau Penerima Manfaat

• Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal;
• Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium & laporan pemeriksaan radiologi;
• Fotokopi Kartu Identitas Diri / bukti kenal diri dari Penerima Manfaat;
• Surat Keterangan Meninggal dari dokter / rumah sakit; «Surat Keterangan Meninggal dari pemerintah setempat;
• Fotokopi Surat Perubahan Nama Tertanggung & Penerima Manfaat (jika ada);
• Surat Keterangan Kepolisian (BAP) asli jika Tertanggung meninggal karena kecelakaan,
• Surat Kuasa apabila penerima manfaat lebih dari 1 (satu)

Alasan umum penolakan klaim:


1.       Tidak memenuhi kriteria klaim. Oleh karena itu telitilah terlebih dahulu manfaat apa saja yang tertera dalam polis Anda.
2.       Terdapat pengecualian yang tertulis di dalam polis. Perhatikanlah beberapa pengecualian dalam polis yang sudah diatur dan disetujui sebelumnya.
3.       Ada data-data terkait risiko yang diklaim, yang sebelumnya tidak dilaporkan (Non Disclosure), misalnya penyakit sudah diderita sebelum polis terbit. Oleh karena itu, isilah SPAJ dengan lengkap, jelas dan sebenar-benarnya.
4.       Polis lapsed (tidak pernah bayar premi). Polis masih berada dalam masa tunggu sesuai dengan ketentuan dari masing-masing manfaat yang dimiliki. Oleh karena itu, bayarlah selalu premi Anda tepat waktu untuk menjaga agar perlindungan terus berlangsung.


Berikut beberapa pertanyaan yang sering di ajukan (FAQ):

Tanya : Bagaimana mengajukan claim Penyakit Kritis/ Critical illness? 
Jawab : Untuk mengajukan claim Penyakit Kritis/Critical illness Anda harus mempersiapkan dokumen berikut ini: 

Formulir klaim Penyakit Kritis
Surat keterangan dokter sesuai dengan Penyakit Kritis/Critical illness yang diklaim 
Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi 


Tanya : Dokumen apa yang diperlukan untuk mengajukan claim meninggal? 
Jawab : Dokumen yang diperlukan adalah: 

Formulir klaim meninggal
Surat keterangan dokter untuk claim meninggal 
Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi 
Polis asli 
Fotokopi KTP/bukti kenal diri dari Penerima Manfaat 
Surat keterangan meninggal dari dokter/Rumah Sakit 
Surat keterangan meninggal dari pemerintah setempat (asli) 
Fotokopi surat Perubahan Nama Tertanggung dan Penerima Manfaat (jika ada) 


Tanya : Dokumen apa yang diperlukan untuk mengajukan claim kecelakaan? 
Jawab : Berikut ini adalah dokumen yang diperlukan: 

Formulir klaim kecelakaan
Surat keterangan dokter untuk klaim kecelakaan 
Resume medis dari dokter yang pernah merawat 
Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi 
Surat berita acara kepolisian (asli) untuk kasus yang melibatkan pihak kepolisian. 


Tanya : Dokumen apa yang diperlukan untuk mengajukan claim PRUmed? 
Jawab : Berikut ini adalah dokumen yang diperlukan untuk mengajukan klaim PRUmed: 

Formulir klaim PRUmed
Surat keterangan dokter untuk claim PRUmed 
Resume medis dari dokter yang pernah merawat 
Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi 
Rincian biaya perawatan dan kuitansi Rumah Sakit 


Tanya : Bagaimana mengajukan claim Pembedahan & Perawatan (S & N)? 
Jawab : Untuk mengajukan klaim Pembedahan & Perawatan, Anda perlu mempersiapkan dokumen berikut: 

Formulir klaim Pembedahan & Perawatan
Surat keterangan dokter untuk Pembedahan & Perawatan 
Fotokopi hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi 
Kuitansi asli rincian biaya pembedahan & perawatan 


Tanya : Dokumen apa yang diperlukan untuk mengajukan claim Cacat Total dan Tetap? Jawab : Dokumen yang diperlukan adalah: 

Formulir klaim Cacat Total & Tetap

Surat keterangan dokter untuk klaim Cacat Total & Tetap 
Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi 
Surat berita acara kepolisian untuk cacat yang disebabkan oleh kecelakaan dan melibatkan pihak kepolisian (asli), Polis asli 



-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Catatan: 

Dokumen-dokumen tersebut di atas harus dibuat dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris. Apabila dilakukan penerjemahan ke dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris maka penerjemahan tersebut harus dilakukan oleh penerjemah di bawah sumpah. Segala biaya yang timbul berkaitan dengan klaim ditanggung dan wajib dibayar oleh Pemegang Polis. 

Formulir-formulir yang disediakan oleh bagian klaim: 
Formulir klaim diisi oleh Pemegang Polis/Ahli Waris (untuk klaim kematian), dan 
Surat keterangan dokter diisi oleh dokter yang merawat. 
Dokumen-dokumen asli dapat dikembalikan setelah dilegalisir oleh PT Prudential Life Assurance. 
Apabila diperlukan PT Prudential Life Assurance akan minta data/informasi tambahan. 


Hubungi agen yang melayani pendaftaran asuransi Prudential untuk membantu, dengan senang hati agent prudential akan membantu atau langsung menghubungi :


PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman kav. 79
Jakarta 12910
INDONESIA

Telp: (62-21) 2995-8888
Faks: (62-21) 2995-8800
Customer Line : (62-21) 2995 8999
Toll Free: 0-800-15-25-25-25 
 

0 comments:

Post a Comment